游离植皮包裹血管桥的股前外侧桥式皮瓣在复杂(3)

1.2.2 术前准备 术前行血管造影了解小腿血管血流情况，选择皮瓣的供血动脉，行彩色多普勒超声检查定位股前外侧皮瓣穿支，并根据穿支定位及小腿缺损形状设计皮瓣。常规消毒清创，无菌中单包裹大腿供区，有外固定支架者予以拆除，彻底切除创面坏死组织，双氧水及聚维酮碘溶液清洗，稀聚 维酮碘纱布覆盖，中单包裹加压包扎创面。

例1 患者，女，33岁。交通事故伤致左小腿开放性骨折伴大面积软组织挫伤，于外院行清创及外固定支架固定术，后转入我院。入院见小腿软组织环形缺损，伴有大段骨外露及断端部分骨坏死。行血管造影示小腿仅有胫后动脉通畅。彻底清创，切除坏死软组织及死骨；游离健侧胫后血管，切取左大腿股前外侧皮瓣，行桥式皮瓣移植修复小腿软组织缺损；取中厚皮片拉网植皮包裹血管桥。术后4周行断蒂术，见血管桥血流通畅、管壁光滑；皮瓣血运良好、质地柔软、色泽红润、皮温正常。见图1。

例2 患者，男，52岁。因“左小腿窦道流液30 年”入院。入院见小腿前侧大面积皮肤色素沉着严重，上方有窦道形成，伴有乳糜状液体渗出。行血管造影示小腿无可吻合的血管。彻底清创，切除表面发暗的皮肤组织，开窗凿除感染骨质至正常，反复以双氧水、聚维酮碘溶液冲洗。游离健侧胫后血管，切取左大腿股前外侧肌皮瓣，行桥式皮瓣移植修复小腿前方大面积软组织缺损，肌肉填实骨髓空腔，取中厚皮片拉网植皮包裹血管桥。术后4周行断蒂术，见血管桥血流通畅，断端血管壁 光滑，皮瓣血运正常，与周围无明显色差。见图2。

典型病例

1.2 手术方法

1.2.1 入院处理 ① 8例因创伤致小腿软组织缺损患者入院后完善相关术前检查，同时行抗感染、抗休克等对症治疗，保证患者生命体征平稳后进行手术。对于相对清洁的创面行封闭式负压引流（vacuum sealing drainage，VSD）敷料覆盖，负压吸引；对污染严重的创面采用稀聚维酮碘纱布覆盖。7例合并胫腓骨骨折者彻底清创后，行骨折复位外固定支架固定。5例伴有血管损伤者，一期行血管修复术；3例血管完全缺损者取健侧大隐静脉桥接，保证患肢有1条主要血管供应小腿及足部。1～2 周待感染控制和肉芽新鲜后行皮瓣移植术。如创面条件较差，则需再次清创行VSD，直至创面稳定且肉芽新鲜。② 3例慢性骨髓炎患者入院行换药，双氧水、聚维酮碘溶液冲洗和抗感染治疗。术前检查完毕行扩大清创术，切除感染的窦道及不健康软组织，同时行骨开窗术，清除感染骨质；反复采用双氧水、聚维酮碘溶液清洗，VSD敷料覆盖，负压吸引。

常规行抗感染、抗痉挛、抗凝血等处理，烤灯照射保暖。患者卧床、绝对禁烟、适度抬高下肢。密切观察皮瓣血运、颜色、温度、质地、毛细血管反应及皮瓣愈合、血管桥搏动情况，及时发现并处理血管危象；观察供区切口愈合及有无创面渗出、感染等情况。3～6 周行血管桥阻断试验，超过3 h皮瓣血运无改变即可行断蒂术。注意加强术后患者心理疏导，预防患者精神紧张、烦燥等不利因素对 创面愈合的影响；出院后定期门诊随访。

1.3 术后处理

1.2.3 皮瓣切取与移植 沿设计的皮瓣内侧缘作切口至皮下，于阔筋膜深面向标记点寻找穿支。找到穿支后沿穿支血管束逆行，钝性分离旋股外侧动脉降支及伴行静脉，沿途注意保护血管横行分支。至旋股外侧动脉横支时，确定血管长度，带线结扎横行分支，夹闭降支观察皮瓣边缘出血情况，移植时切断降支。对于清创后有空腔的患者，切取皮瓣时带肌皮瓣予以填塞空腔。于健侧内踝后上方作一长约10 cm纵切口，解剖分离胫后动脉与伴行静脉，于其远端切断，血管夹夹闭近端。显微镜下用显微器械修剪胫后动脉与皮瓣蒂动脉吻合口，确保吻合口平整及通畅。镜下吻合皮瓣蒂动脉与健侧胫后动脉，重建皮瓣血供；皮瓣静脉与健侧胫后静脉或大隐静脉吻合。松开血管夹，观察皮瓣边缘渗血及供血动脉搏动情况，确定渗血良好及血管搏动无渗漏，皮瓣覆盖创面，无张力缝合，若干橡皮半管引流。本组皮瓣切取范围12 cm×10 cm～37 cm×12 cm；皮瓣供区予以直接缝合（8 例）或部 分缝合后植皮（3例）处理。

钟林，主治医师，医学博士，毕业于安徽医科大学。从事骨科工作10余年，现任安徽省手外科创面修复分会委员。主要研究方向为手足疾患、骨关节疾病、创面修复、四肢骨折、肢体矫形、骨髓炎、骨不连、严重创伤后的保肢治疗等。多次参与国家级和省级自然基金项目的研究工作，近年发表SCI论文3篇，核心期刊2篇。

文章来源：《中华显微外科杂志》 网址: http://www.zhxwwkzzbjb.cn/zonghexinwen/2022/0516/605.html